טיפול קוגניטיבי התנהגותי- CBT

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי הפך בשנים האחרונות לאחת מהגישות הנפוצות בתחום הטיפול הנפשי בילדים ובמבוגרים כאחד. הוא עומד בשורה אחת עם הגישות הפסיכודינמיות הקלאסיות (פרויד וממשיכיו). לאורך שנים נחשב ערוץ טיפולי זה למוגבל, מצומצם, וטכני למדי לעומת הגישות הדינאמיות, הנחשבות למקיפות, מעמיקות ויסודיות יותר, הנוגעות ברבדים העמוקים של האישיות ונפש האדם. עם השנים, לאחר שהוכחה יעילותו בטיפול בהפרעות שונות, כמו חרדה, פוביות, דכאון, פוסט טראומה, הפרעות אכילה ועוד, הפך ה CBT למקובל ומוערך בקרב רבים מהעוסקים בתחום הטיפול הנפשי. ה-CBT הינו פחות שאפתני מהטיפול הדינאמי, רואה את עיקר תפקידו בהקלה ובהפחתה של מצוקה ספציפית מתוך הנחה כי הקלה והפחתה של המצוקה תביא עמה שיפור בתפקוד ובאיכות החיים.

מהם עקרונות הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי – CBT

ה -CBT מהווה מטריה למגוון תיאוריות ושיטות טיפול קוגניטיביות היתנהגותיות הפועלות עפ"י עקרון משותף, לפיו ניתן להגיע לשיפור משמעותי בתפקוד ע"י שינוי בראיית המציאות של המטופל. תהליך השינוי מתאפשר באמצעות שילוב בין שתי השיטות הטיפוליות, הקוגניטיבית, המתמקדת במחשבות, תפיסות, אמונות וההתנהגותית, העוסקת, בשינוי הרגלים והתנהגות בעזרת טכניקות וכלים התנהגותיים הניתנים בקלות יחסית ללמידה, וידועים לרוב ביעילותם.

הגישה הקוגניטיבית מניחה כי קשיים רגשיים, כמו חרדות לסוגיהן, דכאון וכו', מקורן בדפוסי חשיבה מוטעים בעלי אופי שלילי, הגורמים לפגיעה ולקשיים בתחום הרגשי, כמו: הסקת מסקנה בניגוד למידע קיים, התמקדות בפרט אחד מתוך ההקשר הכללי, הגעה למסקנה כללית על סמך אירוע יחיד בלבד, טעות בהערכה של הסיטואציה המביאה להעצמה או הנמכה של התגובה , (Willkes & Al 1994 בק ואחרים 1995, אגמון ורוזנפלד 1995). על כן, יש להתמקד בהגדרת המחשבות האוטומטיות הגורמות לכך, לפעול לשינוי המחשבות, התפיסות והאמונות ולתעלן לאפיק ריאלי מאוזן ומציאותי יותר,(ilkes at Al 1994). המטרה היא להגיע ליחסי גומלין הרמוניים בין הקוגניציה הנשענת על בסיס מאוזן, שקול, התואם יותר את המציאות, לביו התגובות הרגשיות שתקבלנה ביטוי מאוזן ופרופורציונלי יותר.

לדוגמא – חוויה שלילית של סירוב לקשר מצד בחורה עלול במקרים מסויימים לייצר אצל המחזר המאוכזב תחושות שליליות של כשלון, כעס, חרדה, וחוסר בטחון – "כנראה שאני לא שווה מספיק",  "אני אולי לא נראה מספיק טוב", "שונא אותן ואת הפוזות שלהן". כשלון נוסף עלול להעמיק תחושות אלה ולקבע רגשות תסכול, כעס, אכזבה וחוסר אונים, עד לכדי נסיגה ביכולת התפקוד בתחום הזוגי, כולל המנעות מנסיונות חדשים.

באמצעות הטיפול הקוגניטיבי ניתן יהיה להאיר את הסוגיה מזוויות נוספות שהמטופל כלל לא היה מודע להן, ובכך לעודדו להמשיך בנסיונותיו – הפעם ממקום התואם יותר את המציאות הקיימת, ומתוך מודעות לנקודות "החלשות" שלו, שבלי משים גררו אותו לשפוט בחומרה את עצמו ואת המציאות סביבו.

הגישה ההתנהגותית מהווה שלב משלים לטיפול הקוגניטיבי באמצעות הכלים המעשיים הידועים ביעילותם המועניקים למטופל, על מנת לאפשר בידו להוציא לפועל ולממש את התובנות החדשות שרכש בטיפול הקוגניטיבי.

לדוגמא – אדם החרד ממעליות ירכוש, באמצעות הטיפול הקוגניטיבי תובנות חדשות הקשורות לחרדה זו, שאינה פרופורציונאלית ביחס ל"איום" הצפוי. ניתן לשער כי בעקבות כך, יחול אצלו שינוי לטובה בהבנה ובגישה הכללית שלו לגבי השימוש במעלית. למרות זאת סביר להניח כי יתקשה עדיין, להתקרב למעלית. כאן משתלב הטיפול ההתנהגותי, אשר בעזרת טכניקות התנהגותיות שונות של הרפיה, דמיון מודרך וכו', יעזור לו להתמודד באופן מעשי עם החרדה והרתיעה מכניסה למעלית. לאחר מספר תרגולים מובנים, יש להניח, כי השימוש במעלית יהפוך לאפשרי, בעקבות הירידה המשמעותית ברמת החרדה.

מובן על כן מדוע מכונה הטיפול "קוגניטיבי-התנהגותי" – בהיות שתי הגישות שזורות ושלובות האחת בשניה.

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי עוסק בתחומים הבאים:

הפרעת חרדה כללית וספציפית, פוביות למיניהן (קרא עוד), חרדה חברתית, ביטחון ודימוי עצמי,הפרעה טורדנית כפייתית,דיכאון,הפרעת דחק, פוסט טראומה, הפרעות אכילה, הפרעות שינה, מחלות פיזיות כרוניות, אבל מורכב, הפרעות מיניות וכו'

מתי מומלץ לפנות לטיפול קוגניטיבי התנהגותי

ה CBT הנו לרוב טיפול קצר מועד האורך בין 10-15 מפגשים בלבד, אשר נועדו לטפל באופן ממוקד בקשיים וסימפטומים ספציפיים, ברמת חומרה עד בינונית, כמו חרדות לסוגיהן, דיכאון (לא מז'ורי) וכו'. כאשר הקשיים הם מקיפים ו/או עמוקים, לרוב יהיה מומלץ לנקוט בטיפול דינאמי מעמיק בשילוב אלמנטים מהטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, במידה ויעלה הצורך בכך.

תנאי בסיסי לקיומו והצלחתו של טיפול CBT הוא רמת מוטיבציה גבוהה של המטופל וכוחות פנימיים להתמודד עם הקשיים. הטיפול שהנו קצר מועד מחייב השקעה ב"שיעורי בית" ותרגול יום יומי, ללא כן, הוא יאבד מיעילותו. לכן אנו מייחסים חשיבות רבה למידת הרצינות והמחויבות של המטופל לתהליך הטיפולי.

שיטת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית – CBT הנהוגה במכון רעות

הגישה הטיפולית במכוננו מתמקדת בנושאים ובקשיים ספציפיים ברמת חומרה קלה-בינונית, המתאימים לטיפול קצר מועד, כמו חרדת בחינות, חרדת טיסות, דיכאון תגובתי, דיכאון לאחר לידה, קשיים בתפקוד המיני וכו'. במידה והקשיים הנם ברמת חומרה למעלה מבינונית הם יטופלו, במכוננו, בגישה דינאמית בשלוב אלמנטים מה CBT, על פי הצורך.

מהלך הטיפול

מפגש היכרות עם המטופל –קבלת אינפורמציה רלוונטית הנוגעת לרקע של המטופל, ולסוגיה המציקה, טיבה, ומידת התאמתה לטיפול CBT.

תשומת לב מיוחדת תוקדש למידת המוטיבציה והמחויבות לטיפול. במידה ותמצא התאמה לטיפול CBT ,יינתן הסבר מפורט ע"י המטפל על מהלך ושלבי הטיפול.

בדיקת ההתאמה מהווה שלב מקדים והכרחי על מנת:

  1. להמנע מטיפול שאינו חסר תועלת שאינו תואם את צרכי המטופל.
  2. לקבוע את סוג ה CBT המתאים למטופל הספצפי. קיימום שיטות CBT שונות ולכן נודעת חשיבות רבה לקביעת השיטה המתאימה! (מטפלים רבים מאמינים ומנוסים בחלק מהשיטות בלבד- אלה המועדפות בעיניהם. אין זה אומר כי יתאימו למטופל הספציפי)

במידה וקיימת תמימות דעים בין המטפל למטופל על המשך התהליך, עוברים לשלב הבא- הקוגנטיבי.

השלב הקוגניטיבי – העוסק בהכרת אופי ודרך החשיבה של המטופל ובהגדרת המחשבות האוטומטיות השליליות. בהמשך לאחר שהפונה הפנים והכיר בנטייתו לחשוב באופן שלילי, ולהחמיר עם עצמו,גם כשאין כל הצדקה לכך. לדוגמא- "הטיסה לא יכולה לעבור בשלום, או שיקרה משהו למטוס או שאני אמות מפחד".

עוברים לשלב הלימוד והתרגול של טכניקות קוגנטיביות הפועלות לשינוי המחשבות והאמונות למישור מציאותי הגיוני, ומאוזן יותר.

הטיפול- בעזרת טכניקות וכלים קוגנטיבים, פועל לשינוי המחשבות והאמונות, על מנת לאפשר חשיבה מצאותית, הגיונית ומאוזנת יותר.

השלב ההתנהגותי – הטיפול ההתנהגותי לרוב הינו הכרחי, ובלעדיו עלול להווצר קושי ליישם את התובנות הקוגניטיביות שהושגו בשלב הקודם. השלב ההתנהגותי עוסק בשינוי ההתנהגות, בעזרת כלים מתאימים, על מנת שניתן יהיה ליישם באופן מעשי את התובנות החדשות שרכש המטופל. לדוגמא- אדם הסובל מפוביה לכלבים, יזדקק בשלב ההתנהגותי, לתרגל חשיפה הדרגתית ומדודה לכלבים בעזרת כלים מעשיים לשליטה עצמית. ללא כן, הטיפול יתקשה למלא את יעודו.

בתום השלב ההתנהגותי, מתקיימת שיחה מסכמת.

מפגש מסכם- במפגש זה דנים במידת הצלחתו ויעילותו של הטיפול ביחס למטרה אשר לשמה התקיים. נבדקת מידת שביעות רצונו של המטופל והאם קיים עדיין הצורך בחיזוק דגשים מסויימים. חשיבות רבה מיוחסת להמשך התרגול העצמי לאחר תם תקוםת הטיפול.

ביבליוגרפיה:

אגמון ש. ורוזנפלד י. (1995) "טיפול קוגניטיבי בדיכאון לפי בק" שיחות (1) 29-36

בק א.ט., וויליאמס מ.ג., וסקוט ג. (1995) "תרפיה קוגניטיבית עקרונות והדגמה", הוצאת "אח".

Willkes T.C.R., Belsher G., Rush A.G.& Frank E. (1994) "Cognitive Therapy for Depressed Adolescents", The Guilford Press