טיפול קוגניטיבי-התנהגותי בפוביה ספציפית

פוביות ספציפיות כמו חרדה מבחינות, טיסות, כניסה למעליות מפגש עם חרקים וכו’ – נפוצות מאוד בקרב האוכלוסיה, אולם רוב הסובלים מהן אינם פונים לטיפול, מכיוון שהקושי ממוקד ב”איום” ספציפי בלבד. כאשר האיום חולף – התפקוד חוזר לקדמותו. הפוביה נפוצה בכל שכבות האוכלוסיה, ללא הבדל בין רמות השכלה שונות, מצב סוציו-אקונומי, עיסוק,  נשים/גברים וכו’.

רבים נמנעים ממפגש עם הגירוי המאיים ע”י נסיגה לאחור, או באמצעות עקיפתו. אדם החרד ממעלית ייטה להשתמש במדרגות. החרד מכלבים יחזור על עקבותיו למול כלב הפוסע למולו. החרדה מטיסות – תגרור עמה תגובה המנעותית וחיפוש אלטרנטיבה אחרת כמו רכבת, אוניה וכדומה. מדי פעם אנו עדים ע”י אמצעי התקשורת, לספורטאי צמרת, או שחקן קולנוע ידוע, המורדים ממטוס עקב התקף פאניקה כתוצאה מפוביית מטיסה, גם הם אינם חסינים מחרדות לסוגיהן.

במאמר זה נתאר את שלבי הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי בפוביה ספציפית. הגישה משמשת כמטריה לשיטות טיפול שונות בתחום זה, הנבדלות ביניהן בהדגשים ובטכניקות השונות, אולם הן בעלות מכנה משותף רחב, המדגיש את ההיבטים הקוגניטיביים התנהגותיים הקיימים בבסיס התהליך הטיפולי.

שלבי הטיפול בפוביה ספציפית

1.    הערכה של מאפייני הפוביה ומידת חומרתם:

המפגש הראשון מיועד להערכה של המקרה, ובמסגרתו מתקיים ראיון אבחוני הנהוג במקרה של פוביה ספציפית. הראיון הינו חצי מובנה כמו ה-SCID  (Structured Clinical Interview for DSM-IV).
מטרת הראיון היא להבין מהן ציפיותיו של המטופל מהתהליך, ובתוך כך לקבל מידע מפורט ככל האפשר בנוגע למהות הפוביה, תולדותיה, מאפייניה, והנסיונות הטיפוליים בה בעבר, כמו גם מידת המוטיבציה לשינוי. בתום הפגישה תתקיים הערכה של המקרה ומידת התאמתו לטיפול קוגניטיב-התנהגותי. במידה וקיימת התאמה, תקבע פגישה נוספת. אם לאור הנתונים שיעלו בפגישה, המטפל יתרשם כי הטיפול לא יהיה אפקטיבי וכי יתקשה להגיע לתוצאות המצופות, ישתף המטפל בהערכתו את הפונה, בלווי הסבר והמלצה על גישות טיפול אלטרנטיביות, העשויות להיות מתאימות ויעילות יותר במקרה הספציפי.

2.    שלב הפסיכו-הדרכה (PSYCHOEDUCATION) ו”החוזה הטיפולי”:

במפגש השני, לאחר הראיון האבחוני, מוסבר למטופל על שיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית, ועל התהליך אותו הוא עומד לעבור, על שלביו השונים. בנוסף, יינתן מידע על התרגולים ו”שיעורי הבית” שיידרשו ממנו במהלך הטיפול, מורכבותם ומידת הקושי שלהם. מוסבר למטופל שקצב ההתקדמות מותנה בו, בקצב המותאם לו ספציפית. בנוסף מוסבר לו, כי לא יידרש לבצע משימות בניגוד לרצונו, ומבלי שהוכן להן מראש. התהליך הטיפולי ייעשה תוך תיאום והסכמה מלאה של המטופל.
בסיום המפגש, לאחר שהמטופל קיבל את מירב המידע על מהות הטיפול, ושלביו השונים, עליו להביע הסכמתו ל”חוזה הטיפולי”. משהסכים, ייקבע המפגש הבא, השלישי במספר, בו מתחיל הטיפול באופן מעשי.

3.    מפגש שלישי ורביעי:

במפגשים אלה השיחה מתמקדת בחרדה ובפחד, כרגשות טבעיים שכל אדם חווה, וברצון להגיע ליתר שליטה בהם. עוסקים בדרך החשיבה של הפונה, ובאופן בו חשיבתו מעצימה את החרדה. מתקבל הסבר מפורט יותר על גישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, המניחה כי קשיים רגשיים, כמו חרדות לסוגיהן, דכאון וכו’, מקורן בדפוסי חשיבה מוטעים בעלי אופי שלילי, הגורמים לפגיעה ולקשיים בתחום הרגשי, כלומר “בשגיאות קוגניטיביות” כמו: הסקת מסקנה בניגוד למידע קיים, התמקדות בפרט אחד מתוך ההקשר הכללי, הגעה למסקנה כללית בלבד על סמך אירוע יחיד, טעות בהערכה של הסיטואציה המביאה להעצמה או הנמכה של התגובה , Willkes & Al 1994)בק ואחרים 1995, אגמון ורוזנפלד 1995). על כן, יש להתמקד בהגדרת המחשבות האוטומטיות הגורמות לכך, לפעול לשינוי המחשבות, התפיסות והאמונות ולתעלן לאפיק ריאלי מאוזן ומציאותי יותר ((Wilkes at Al 1994. המטרה היא להגיע ליחסי גומלין הרמוניים בין הקוגניציה הנשענת על בסיס מאוזן, שקול, התואם יותר את המציאות, לביו התגובות הרגשיות הנובעות ממנה.
לדוגמא: אדם אשר “נתקע” במעלית, או שצפה בכתבה ביקורתית על מעליות אודות תאונות בעת שימוש במעליות, עלול לפתח בנסיבות שונות חרדה ממעליות, ואימוץ משפטים אוטומטיים מוטעים בעלי כוח שכנוע עצמי כמו “מעליות הן מסוכנות, נתקעים בהן בלי סוף”, “אני מפחד שאם אתקע בה החמצן יגמר מהר” וכד’.
בניית מדרג חשיפה
לאחר שקלול מגוון הנתונים שעלו במהלך המפגשים, המטפל בשיתוף המטופל אשר קובע את מדרג החשיפה לגירוי מן הקל אל הכבד, היינו מחרדה קלה ועד לחרדה בעוצמה גבוהה. מעלים סיטואציות הקשורות לגירוי המאיים מדרגת 0 (אינו מעורר חרדה) לדרגה 100 (חרדה גבוהה).

דוגמה לבניית מדרג חרדה ממעליות:

10 – הסתכלות על תמונת מעליות.
20 – מחשבה על מעליות.
50 – עמידה במרחק של 30 מ’ ממעלית.
80 – עמידה במרחק מטר ממעלית.
100 – כניסה למעלית.
לאחר בניית המדרג, פונים למפגשים הבאים המתמקדים בתרגולים חשיפתיים הדרגתיים, תוך שימת לב למחשבות האוטומטיות הנלוות.

4.    שלבי החשיפה והתרגול

במפגשים הבאים, נלמדות טכניקות התנהגותיות של שליטה עצמית, כמו הרפיה, שכנוע עצמי (היפנוזה עצמית), דמיון מודרך וכד’. טכניקות אלה ידועות ביעילותן (כאשר מתנסים בהן בצורה שיטתית ומקצועית – הן זוכות להערכה רבה). התרגול והשליטה בהן, מאפשרים את תחילת התהליך של החשיפה לגירוי המאיים. במהלך החשיפה קיימת שימת לב מירבית למחשבות האוטומטיות הנלוות, והמרתן במחשבות חיוביות. לדוגמה: את המחשבה “איך שאני מתקרב למעלית, אני מרגיש פחד ופיק ברכיים” ממירים במחשבה חיובית “המעליות לא באמת נתקעות כל כך הרבה”, וגם “במקרה שאתקע, יספיק הרי החמצן לכמה שעות”. במפגשים אלו, התרגול החשיפתי אשר נעשה באופן מדרגי משלב בין הצד החשיבתי–קוגניטיבי, לזה המעשי-התנהגותי, כלומר, המדובר הוא בשילוב בין חשיבה חיובית ומתמודדת ושימוש בטכניקות של שליטה עצמית: “אני עומד 10 מטר מהמעלית, אני כבר מיומן בטכניקות של הרפיה ושליטה עצמית, אני מפעיל אותן ברגע זה, והרי ברור כי הסיכוי שהמעלית תתקע שואף סטטיסטית ל-2%, ובמקרה הכי גרוע החמצן מספיק לי לכמה שעות, וממילא יחלצו אותי אחרי כמה דקות”.

חזרה על תרגולים מסוג זה, מביאה לתחושה של שליטה תוך הורדה משמעותית של רמת החרדה, עד לכדי יכולת להכנס פיזית למעלית. ככל שהתרגול יימשך – תורגש ירידה נוספת ברמת החרדה.

5.    מפגש הסיכום

בתום התרגולים וההתגברות על הפוביה, מתקיימת שיחת סיכום, אשר בה המטפל והמטופל מסכמים את התהליך על שלביו השונים, כל אחד מזווית הראייה שלו, בליווי המסקנות שהפיקו מהתהליך.
בפוביה ספציפית, קיימת חשיבות רבה להמשך התרגול גם לאחר תום הטיפול. ככל שירבו התרגולים וההתנסויות – כך תמשיך החרדה לרדת עד למינימום, ובמקרים מסויימים אף תיעלם.

ביבליוגרפיה:
אגמון ש. ורוזנפלד י. (1995) “טיפול קוגניטיבי בדיכאון לפי בק” שיחות (1) 29-36
בק א.ט., וויליאמס מ.ג., וסקוט ג. (1995) “תרפיה קוגניטיבית עקרונות והדגמה”, הוצאת “אח”.
Willkes T.C.R., Belsher G., Rush A.G.& Frank E. (1994) “Cognitive Therapy for Depressed Adolescents”, The Guilford Press